五大焦點

釋疑

焦點一：為何“職工醫保”成了全民醫保

既然已經包括了城鎮職工、城鎮居民，甚至還有外來工，為什么這個辦法還叫職工基本醫療保險試行辦法？

原來，勞動保障局也曾經想將名字換成是社會醫療保險試行辦法，但一是苦于找不到上位法；二是本來是修改原辦法，改了名字，就成了制定一個新辦法，法制上通不過。廣州市勞動保障局局長崔仁泉表示，不管名字如何叫，這都是廣州市醫療保險的最基本的文件。沒有這部辦法，近來出臺的一些醫保新政策法律層次低，似乎“名不正、言不順”；而有了這個辦法，就有了指引，然后在這基礎上進行細化，形成新的醫保政策。

焦點二：外地戶籍個體從業者也可參保

在現行條件下，廣州的個體戶要參加醫療保險只有華山一條路，就是參加靈活就業人員醫療保險，主要是在住院治療方面有保障。而且前提是必須是廣州市城鎮戶籍人口的個體戶。根據新實施的《勞動合同法》，新辦法將個體經濟組織也納入了用人單位，也就是說，個體戶也成為用人單位，可以參加城鎮基本醫療保險。

個體工商戶中很多從業人員，包括個體戶本人和所請工人都是外來工，“他們以前不能參加醫療保險，現在只要是在廣州市工商局注冊的，就是一個參保單位，可以參加職工醫保。”廣州市勞動保障局醫保處處長張學文表示。據了解，這一人群非常龐大，廣州至少有二三十萬的個體戶，而他們所雇請的工人數量更為龐大。

焦點三：醫保個人賬戶沉淀了20多個億

新辦法不僅取消了個人醫療賬戶“基礎金”，而且首次承認個人醫保賬戶的作用正在減弱。聯系社會上不少參保人拿著個人醫保卡買日常用品、買滋補品的現狀，廣州今后會不會取消醫保個人賬戶？

對此，該局副局長鄭玉華明確表示，目前不會考慮。張學文解釋，取消“基礎金”不是基于參保人“濫用”，而是基于個人賬戶上的基金的沉淀，沒有發揮相應的作用。“個人賬戶基礎金每人每月8.3元，和重大疾病險基金費用相當，但重大疾病保險基金發揮了多大的作用,而個人賬戶基金因為分散，對真正生病的人幾乎起不了作用，對不生病的人就沉淀在那里了。”

特別是整個個人醫保賬戶（除了基礎金，還有個人參保人每月存進的一部分），目前來說占了廣州整個醫療保險基金的50%左右，其中大約有40%以上的錢是沉淀沒有用起來的，總共約有20多個億。當然，個人醫保賬戶并不是沒有一點用，一是參保人門診的時候可以用，二是形成縱向積累，萬一發生大病可以發揮作用。

焦點四：單病種結算，確保醫院不趕病人

參保人生病住院治療到了一半，醫院說費用已經超標，直接將病人趕出醫院怎么辦？為了保證病人能夠順利完成一些超過普通標準的病種的治療，新辦法特別增加了單病種（項目）的結算辦法。“比如換一根股骨，現在的標準只有9800元，但是手術一做，起碼都是兩三萬元，甚至五六萬元，所以我們就將特別昂貴的病種單獨列支，比如心臟病、惡性腫瘤等，從而保證病人能夠順利治療。”

焦點五：今后門診到底可以報銷多少？

新辦法明確了今后職工醫保在門診方面可以報銷，到底哪些項目可以報銷，那些人群可報銷？報銷比例將是多少？

張學文表示，門診報銷分三個部門。

一是門慢，目前已經有七種慢性病可以報銷，一種病每個月100元；以后還將增加，比如未成年人也會增加門慢項目。

二是門特，新辦法規定了六種情況：（一）在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；（二）在一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療；（三）患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療；（四）在指定的定點醫療機構施行腎移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療；（五）患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療；（六）按規定增設的其他疾病或者治療項目。

三是普通門診。“如果全部放開，我們的基金收入起碼要增加三倍。所以會設置尺度，比如會較多考慮困難群體，報銷的比例會設定在對參保人降低負擔有作用，但若參保人濫用醫保資源會覺得心痛。”

新辦法利好

數字來說話

新辦法擴大了統籌基金的支付范圍，不僅增加了統籌基金對指定慢性病門診基本醫療費用的支付范圍，而且還增加了血友病等門診特定項目的病種和項目范圍，使參保人員的醫療待遇水平不斷提高。

新辦法調整的起付標準及實施的補充醫療保險等減負政策，使參保人的住院基本醫療費用個人總體負擔由原38%下降至21%，下降約17%；支付起付標準費用的門診特定項目醫療費用的個人總體負擔由原40%下降至約21%，下降約19%；免付起付標準費用的門診特定項目醫療費用的個人總體負擔由原40%下降至約16%，下降約24%。在以上減負效果的基礎上，參加補充醫療保險的人員總體負擔進一步降低約7%。

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