異地互認：不再遙遠的醫保新夢

　　　　
　　 2月20日，新華網面向全國開通“我向總理報民生”今年兩會征集話題，醫改能否打破地域界限，是網友關注的一大焦點。新華網同時進行的一項調查顯示，住房、收入、醫療問題成為民眾最關注的兩會話題。
　　
　　 無獨有偶，人民日報和人民網就民眾最關注的“兩會”熱點問題網上調查中，醫療改革也列十大熱點。不少網友期望國家考慮跨地區轉移城市務工人員和退休人員醫保，能實行跨地區醫療結算，盡快推行全國醫療結算“一卡通”。一個好消息是，醫保轉移接續已出臺暫行辦法，自7月1日起可隨身攜帶。
　　
　　 醫保關系“隨身帶”
　　
　　 錢小由是湖北人，2001年大學畢業后去了廣州的一家單位工作，并把戶口落在廣州。兩年后，她跟男友一起到上海發展，社保關系卻未隨之遷移，已在上海置業成家多年的她因此無法享受到一丁點醫療保險，甚至連生孩子的一萬多元費用也是自掏腰包。
　　
　　 “照理我可以去廣州生孩子，不過臨產時挺著大肚子，路上太不方便了。當然，到廣州社保局辦個手續，指定在上海某家醫院生產，可能可以報銷一部分錢。不過這樣的事情總是冗雜繁復，我也搞不懂。”錢小由說。
　　
　　 在中國廣闊的大地上流動著千萬、上億名像錢小由這樣因跨省變動工作而面臨醫保難題的人員，對他們來說，今年7月1日起將實施的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，無疑是一個遲到多年的喜訊。中國人力資源和社會保障部近日頒布的這一暫行辦法，規定流動人員跨省就業時可轉移自己的醫保關系，并劃轉個人賬戶資金。醫保上以戶籍為藩籬，畫地為牢的陳規自此被破除。
　　
　　 乍聞消息，錢小由挺高興：“我也能用上醫保了。”可是，在撥打過上海的醫保咨詢熱線后，她又生疑竇。工作人員告訴她，醫保與養老保險是捆綁在一起的，也即醫保必須與養老保險一起轉移接續。盡管醫保轉移不得設戶籍障礙，但養老保險要想轉移進上海，按上海的地方政策，還得有上海戶籍。對錢小由來說，醫保轉移接續只是“看上去很美”。
　　
　　 這不是中國在通向醫保一卡通之旅上的第一次嘗試。事實上，中國東部沿海發達的長三角地區，在醫保異地互通上早已有過破冰之舉，此次則再度走在了全國的前列。就在《暫行辦法》頒布之后不久，1月14日，長三角地區社會保障合作與發展聯席會議審議通過了《關于長三角地區職工基本醫療保險關系轉移接續的意見》。根據這一開始實施的《意見》，在轉出地已經參加職工醫保，后因跨地區就業，醫保關系需隨同轉移，未達到國家法定退休年齡的機關、事業單位和建立穩定勞動關系的企業職工，均可將自己的醫保關系“隨身帶”。
　　 　　棘手的統籌基金轉移
　　
　　 按《暫行辦法》規定，除醫保關系可跨省轉移之外，隨參保人身份的變化，城鎮企業職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三種不同類型的醫療保險關系，也可互相轉移。
　　
　　 但與全額自費的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療不同，城鎮企業職工的基本醫療保險分為個人賬戶和社會統籌兩塊。其中，單位繳費的絕大部分進入統籌賬戶，主要用于住院費用的報銷；單位繳費的剩余部分和個人繳費一起構成個人賬戶。根據此次醫保轉移接續政策，個人賬戶原則上隨其醫療保險關系轉移劃轉，個人賬戶余額(包括個人繳費部分和單位繳費劃入部分)通過社會(醫療)保險經辦機構轉移。而在業內人士看來，統籌賬戶是否轉移以及如何轉移，將成為《暫行辦法》實施中最大的難題。
　　
　　 復旦大學公共衛生學院教授程小明說，制約醫保跨地區轉移接續的最大問題是各地統籌標準不一，繳費比例、醫保待遇也不同。如果低繳費地區的參保人員大量涌向高繳費地區，并在當地享受高標準待遇直至退休，高繳費、高標準地區醫保基金極有可能出現較大虧空。
　　
　　 即便是在經濟發展水平相近、繳費水平大體持平的長三角地區，統籌基金的轉移也是件棘手的事。江蘇省人社廳有關負責人也表示，統籌基金轉不轉，如何轉移，是醫保關系轉接的“瓶頸”。
　　
　　 和養老保險累積制不同，我國的基本醫療保險實行“現收現付”制，即“用現在的錢看現在的病”，因此統籌基金每年結余很少，甚至沒有結余，這就會給結余少的地方帶來壓力。
　　
　　 不過，上海市勞動和社會保障學會青年學者委員會副主任、上海交通大學國際與公共事務學院教師張錄法認為，此次《暫行辦法》刻意回避了對醫保最具壓力的退休人員的醫保轉移接續問題，而是致力于解決流動人員在工作地的就醫事項。流動人員一般年齡層次較低，對醫保的需求具有不確定性。
　　
　　 “他們的醫保關系轉到某地后，馬上就會按當地標準繳費，為當地作貢獻，而且他們生病的概率也不是很高，對當地的醫保基金不會形成大的壓力。從另一方面來看，是否應該轉移統籌基金，我覺得也很難說。如果一個人從貴州轉移到上海工作，以前他在貴州交了1000元的統籌基金，但他已經生過一場病，統籌基金為他支付了1萬元。這時候，他的1000元還應該轉移過來嗎？”張錄法說道。
　　
　　 張錄法認為，如果向某地轉移醫保沒有形成巨大“浪潮”，與其對如何轉移統籌基金進行復雜的計算，不如由國家財政補貼轉入地，更為方便。
　　 未來需提升統籌層次

　　在公布《暫行辦法》的同時，人社部、財政部共同下發《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》，其目標是推進區域統籌和建立異地協作機制，方便異地就醫參保人員的醫療費用結算，減少個人墊付醫療費，并逐步實現參保人員就地就醫、持卡結算。對此，美國蘭德智庫資深衛生經濟研究學者張煒認為，真正實現可攜帶的、異地互通的國民健康保險，未來的根本解決之途，應在提升統籌層次上下功夫。

　　“地區之間的經濟發展程度不一致，各縣的醫保與待遇都不一樣，這在某種程度上造成了互通的難度。保險的意義就在于抵御風險，參加保險的人越多，‘險池’越大，抵御風險的能力越強。未來的目標，應是建立全國范圍的‘險池’。”張煒告訴時代周報記者。

　　張煒判斷，未來中國很可能會形成醫保的“地區聯合體”。“統籌層次很可能上移，在發達程度相類的幾個市之間建立，比如蘇南幾個市可實現醫保統籌。這樣，這個聯合體中的參保病人可‘一卡通行’，享受同樣待遇。”他說。

　　不過，在張錄法看來，在地區經濟差異客觀存在的現狀下，要想夷平醫保轉移接續的障礙，在國家層面設立統一的較低水平的基本醫療保障體系，也許更值得嘗試。

　　“醫療保障體系也可以劃分多個層次，分別由社保、地方政府、單位、商業保險公司來承擔。社保只承擔基本醫療保障，國家財政通過向不發達地區進行轉移支付，在國家層面上實現拉平。這樣，基本醫療保險的地區轉移就會非常便捷。”他說。