醫(yī)保支付方式改革是因為醫(yī)保基金沒錢了嗎？

　　醫(yī)保支付方式的革新舉措已在我國多數(shù)區(qū)域廣泛鋪開，引發(fā)了社會各界的廣泛關注。這項改革究竟如何進行？又將如何影響每一位參保者？

　　改革的核心目的超越“成本控制”

　　有人誤解醫(yī)保支付方式改革是出于醫(yī)保基金緊張，單純限制費用支出。實際上，這是一種片面認知。醫(yī)保支付方式，即醫(yī)保機構向醫(yī)療機構支付費用的機制，涵蓋了多種模式，包括按項目、按病種、按住院日計費等，每種方式對醫(yī)療行為有著不同的導向作用。當前，我國正積極推進DRG（按疾病診斷相關分組）和DIP（按病種分值付費）的試點，超過90%的統(tǒng)籌地區(qū)已投身于這兩大改革浪潮中。變革后，按項目付費的比重在住院醫(yī)保基金中降至約四分之一。重要的是，改革的終極目標并非簡化為“控費”，而是通過激勵醫(yī)療機構依據(jù)患者病情采取適宜的治療方案，促進合理診療，減少過度醫(yī)療，從而更好地維護參保者的權益。支付標準也將隨經(jīng)濟、物價變化適時上調，確保醫(yī)保基金支出持續(xù)增長，增速甚至超越GDP和物價漲幅。

　　破除“住院時長限制”謠言

　　針對流傳的“單次住院不得超過15天”的傳言，國家醫(yī)保局明確表示從未設定此類限制。2022年，醫(yī)保局更是發(fā)布通知，要求全面排查并廢止一切不合理的醫(yī)保限制條款，確保問題整改到位。所謂的“15天出院”現(xiàn)象，或是部分醫(yī)院為達成“平均住院日”等考核指標而采取的粗獷管理手段。對于將支付標準均值誤解為上限，導致患者被迫出院、轉院或自費住院的情況，醫(yī)保局持堅決反對態(tài)度，并鼓勵公眾監(jiān)督舉報，確保違規(guī)行為受到嚴懲。

　　新藥新技術的保障與激勵

　　在按病種付費模式下，新設備購置或高價值新藥的應用是否會造成成本負擔，成為醫(yī)療機構和醫(yī)務工作者關心的焦點。對此，醫(yī)保支付改革已預設了靈活應對措施，例如允許符合標準的新藥新技術實施“除外支付”，以及對超出平均費用的重癥病例實行“特例審議”，確保這些情況能按照實際花費結算。醫(yī)保局承認醫(yī)療實踐的復雜性與技術的快速發(fā)展，正構建一個動態(tài)反饋機制，基于醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的反饋及真實醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，定期調整DRG/DIP分組規(guī)則，以確保支付政策與臨床實踐的緊密貼合和科學合理性。

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