佛山醫(yī)保住院新規(guī)細(xì)則與熱點問題解讀

　　《佛山市基本醫(yī)療保險住院管理辦法》已于2023年12月1日正式生效，新政實施以來，不少市民心中產(chǎn)生了諸多疑問。關(guān)于居民產(chǎn)檢、生育如何報銷？在外地醫(yī)院住院能報銷多少費用？本期我們將針對這些問題進(jìn)行逐一解答。

　　1.居民產(chǎn)檢和生育如何報銷？

　　按照新的住院管理規(guī)定，生育及計劃生育相關(guān)的住院醫(yī)療費用無需起付線，符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)前檢查、門診終止妊娠以及門診計劃生育的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金將承擔(dān)80%的比例，并計入居民醫(yī)保年度最高支付限額。

　　2.住院期間轉(zhuǎn)至市內(nèi)其他醫(yī)院是否有優(yōu)惠？

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)為參保人員辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額；轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)低于或等于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不需再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.到外地醫(yī)院住院，報銷比例是多少？

　　根據(jù)不同情況，報銷政策如下：

　　經(jīng)指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并備案后，在6個月內(nèi)因同一疾病多次到備案地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本市同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計算起付線和支付比例。

　　參保人員由三級綜合甲等醫(yī)院再次轉(zhuǎn)診至備案地外其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理手續(xù)后，相關(guān)醫(yī)療費用同樣按本市同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。

　　轉(zhuǎn)診有效期過后，因同一疾病需復(fù)診住院的，按規(guī)定重新備案，有效期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，仍參照本市同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷標(biāo)準(zhǔn)。

　　非急診搶救情況下自行前往市外定點醫(yī)院就醫(yī)的，按規(guī)定完成手續(xù)后，其起付線按本市同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但報銷比例較市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低20個百分點。

　　4.在外地旅游突發(fā)疾病需要住院，能否報銷？

　　因急診搶救在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理手續(xù)，有效期為6個月，有效期內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照本市同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付。

　　5.大中專學(xué)生寒暑假、休學(xué)實習(xí)期間在外省就醫(yī)，是否可以報銷？

　　此類情況下，在家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按規(guī)定辦理備案后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用也按照本市同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　6.因意外傷害住院的醫(yī)療費用是否可以報銷？

　　如果因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費用，且依法應(yīng)由第三人承擔(dān)但第三人未能支付或無法確定第三人的，將按照《佛山市基本醫(yī)療保險住院管理辦法》及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報銷。

　　7.醫(yī)生告知家屬，參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)，要求辦理出院，但因家屬沒有時間照顧，也還沒有請到阿姨照顧，可以多住院幾天嗎？

　　符合出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院的，自定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日次日起發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　8.如果參保人在市內(nèi)醫(yī)院住院期間，醫(yī)生建議到其他醫(yī)院做MR檢查，這部分費用能否報銷，如何操作？

　　在住院治療期間，若所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備進(jìn)行MR檢查的條件，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并安排至外院進(jìn)行檢驗檢查的，這些院外發(fā)生的醫(yī)療費用將會納入本次住院費用合并結(jié)算，即可以報銷。

　　9.參保人因疾病需進(jìn)行日間手術(shù)治療，相關(guān)費用是否可以報銷？若術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥需轉(zhuǎn)為住院治療，后續(xù)費用還能否報銷？

　　參保人員接受日間手術(shù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，會按照《佛山市基本醫(yī)療保險住院管理辦法》的規(guī)定予以核報。如日間手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或其他需要住院治療的情況，原先日間手術(shù)的費用也將合并計入住院費用結(jié)算。

　　10.參保人在市內(nèi)醫(yī)院門診留觀后轉(zhuǎn)入住院治療，門診留觀期間產(chǎn)生的費用是否可以報銷？

　　當(dāng)參保人員在市內(nèi)同一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病從門診留觀轉(zhuǎn)為住院治療時，其住院前3天內(nèi)的門診留觀醫(yī)療費用、住院前10天內(nèi)與當(dāng)次住院手術(shù)相關(guān)的必需門診檢驗檢查費用，以及住院前的急救、搶救醫(yī)療費用，均會被納入該次住院醫(yī)療費用進(jìn)行合并結(jié)算，也就是說，這些費用是可以報銷的。

　　11.若參保人同時參加了佛山和老家的基本醫(yī)療保險，并購買了商業(yè)保險，住院費用能否多重報銷？

　　對于這種情況，同一住院治療已享受外地基本醫(yī)療保險待遇的，不再重復(fù)享受佛山市基本醫(yī)療保險待遇。參保者同時擁有基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的，在申請報銷時應(yīng)當(dāng)先通過基本醫(yī)療保險渠道進(jìn)行核報。

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