5月1日醫(yī)保新政實施，將有什么變化？

　　最近關于醫(yī)保的大動作還挺多的，5月1日又有一個醫(yī)保新政要實施了。

　　門診以后可以使用醫(yī)保報銷了嗎？

　　原來統(tǒng)籌基金只管住院，個人賬戶負責門診，這就導致老百姓但凡要報銷就得去住院。新政實施后，現(xiàn)在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。將共濟保障延伸到門診是這次改革的核心。過去我國的醫(yī)療保障體系可以簡單總結為“統(tǒng)籌基金管大病，個人賬戶管小病”。這是當時的發(fā)展階段決定的，在經(jīng)濟支撐能力有限的情況下，要首先滿足老百姓解決大病的最大愿望。隨著中國經(jīng)濟社會的發(fā)展，統(tǒng)籌基金的保障能力越來越強，個人賬戶的局限性卻日益凸顯：盡管不斷計入，但由于僅能自己使用，導致健康人群和非健康人群積累差距過大，家庭成員間也無法共濟。

　　這樣的制度導致了“小病大養(yǎng)”（住院）現(xiàn)象，職工醫(yī)保的住院率達到了19%，老年人的住院率達到了40%。特別是老年人患慢病的比較多，要想報銷干脆住院去。新政提出，建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，不再靠個人賬戶解決。同時，加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入門診保障范圍。此外，參保人除了在定點醫(yī)療機構就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規(guī)定的也可以使用統(tǒng)籌基金支付。

　　個人賬戶可以給家庭成員共同使用嗎？

　　新政中，個人賬戶允許家庭成員共濟這一變化引起廣泛關注。這意味著，職工個人賬戶的使用范圍由原來只能自己用，拓展到家庭成員可以共同使用。具體有三方面表現(xiàn)。

　　一是職工個人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用（即統(tǒng)籌基金報銷后），均可以由職工個人賬戶支付。

　　二是，在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，均可以用家庭成員的職工醫(yī)保個人賬戶支付。

　　三是，職工的個人賬戶還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。

　　值得注意的是，這次說的家庭共濟是針對個人賬戶，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。對大池子的統(tǒng)籌基金，仍然是按照權責對等的原則，根據(jù)參保繳費的情況來享受相應的待遇。也就是說，參加職工基本醫(yī)療保險的，享受統(tǒng)籌基金報銷的相應待遇，參加居民醫(yī)療保險的，享受居民醫(yī)保基金報銷的相應待遇。

　　個人賬戶的錢減少了會影響待遇嗎？

　　個人賬戶過去一直由單位繳費和個人繳費兩部分構成。根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險體系，職工個人繳費部分，全部計入個人賬戶。用人單位繳費部分則劃分成兩塊，一塊劃入統(tǒng)籌基金，一塊劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)綜合多方面因素確定。

　　簡單來說，過去醫(yī)保個人賬戶里的錢，是個人醫(yī)保繳費的全部和單位醫(yī)保繳費的30%。此次改革后，單位繳費部分不再計入個人賬戶，同時，個人繳費部分按照個人繳費基數(shù)2%計入個人賬戶。

　　簡單算賬可見，個人賬戶的錢少了，統(tǒng)籌基金的錢多了。有人擔心，個人賬戶的錢少了會影響待遇嗎？職工個人“虧”了嗎？

　　陳金甫表示，如果改革到位，基本上每個人的個人賬戶新的計入都會減少。但是，改革后個人積累仍然歸個人所有，權益沒變。個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能降低。

　　他解釋，個人賬戶和統(tǒng)籌基金的“一少一多”體現(xiàn)了制度的輪換：普遍個人賬戶的新計入減少，并不意味著職工的保障會損失，而是被放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。

　　“個人賬戶的多少，對當下個體來說，有多和少的區(qū)別，但制度上來說共濟保障更具有風險防范功能。”

　　陳金甫表示，新的保障機制總體上基金平衡轉移，保障效能將顯著放大，既用于實實在在的醫(yī)療服務購買，又有利于人群基金的共濟，更有利于長遠制度的可持續(xù)性發(fā)展。

　　“如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。每個人去繳費參保購買醫(yī)療服務的時候，這就形成了保險。保險共濟機制就是用大數(shù)法則化解社會群體的風險。”陳金甫說。

　　影響在藥店使用醫(yī)保嗎？

　　職工醫(yī)保個人賬戶的錢基本都花在了藥店，根據(jù)國家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)，截至2020年底，全國定點醫(yī)療藥店約39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出約在2千億元以上。新政逐步落地后，職工在藥店購藥結算將發(fā)生一定變化。

　　變化之一，是將統(tǒng)籌基金報銷延伸到了藥店。也就是說，不僅個人賬戶可以在藥店結算使用，參保人在定點醫(yī)療機構門診就診后，也可以憑醫(yī)生開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構享受同等的報銷待遇。

　　變化之二，是拓寬了個人賬戶使用范圍。個人賬戶不僅可以用于在藥店購藥，還可以購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材。此外，對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務，基金也可以按規(guī)定給予支付。

　　個人賬戶使用“拓圍”，意味著可以自由使用了嗎？

　　“拓圍”同時，新政也對個人賬戶的支付范圍加以限定。明確個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。社會上有聲音認為，個人賬戶是自己的錢，可以自由支配。對此，陳金甫表示，個人賬戶不完全是個人隨意使用或者可以無限擴大范圍的。他明確了幾個概念邊界：個人賬戶的使用在你，但是個人賬戶仍然是基于社會保險法以及相關法律設計的基金，這個基金是用于社會保險的，是防范疾病風險的定向使用。希望用個人賬戶購買保健品、進行健身養(yǎng)生消費，從而減少疾病，這是混淆了個人責任和社會責任。做好健康自我維護是個人責任，當真正發(fā)生疾病風險的時候，社會保險給你一定的保障，這是社會責任。

　　不僅如此，從現(xiàn)階段我國醫(yī)保基金的支付能力看，也還無法支付非醫(yī)療費用的支出。

　　樊衛(wèi)東表示，建立基本醫(yī)療保險的制度主要目的是解決全體參保人員的疾病醫(yī)療后顧之憂，是保障公民在患病時的基本醫(yī)療需求。受經(jīng)濟社會發(fā)展以及基金支撐能力所限，我們的保障還不能脫離現(xiàn)在的發(fā)展階段，還只能保障基本。“換句話說，醫(yī)療保險基金現(xiàn)階段還沒有能力和空間去支付非醫(yī)療費用的支出”。

　　2021年1月15日，國務院總理李克強簽署第735號國務院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，并將于2021年5月1日起正式施行。

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