廣東省醫療保障局關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知

各地級以上市醫療保障局：

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）精神，完善我省基本醫療保險待遇政策，現就有關事項通知如下：

　　一、明確職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍

　　職工醫保個人賬戶可用于支付參保人員本人及其近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）符合規定的費用。

　　二、鼓勵連續參保

　　自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額3800元；對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3800元。兩項激勵額度可累加。連續參保激勵和零報銷激勵累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。居民發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零；斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算。

　　三、建立待遇等待期調整機制

　　自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參�；蛭催B續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。修復等待期的繳費標準按照當年參保地的個人繳費標準。

　　各地要高度重視，切實加強組織領導，健全工作機制，確保政策落實落細。要增強風險防范意識，加強協調配合，做好政策調整風險評估，確保各項措施平穩落地，加大對醫�；疬`法違規使用問題的整治力度，保障基金運行安全平穩可持續。要加強宣傳和政策解讀工作，做到家喻戶曉，積極正面回應參保群眾對待遇享受、斷保風險等問題的關切，合理引導社會預期，營造良好氛圍。

　　本通知自2025年1月1日起實施，有效期5年。執行期間如遇國家和省有關政策調整的，從其規定。

廣東省醫療保障局

2024年12月4日　

政策解讀：

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號，以下簡稱《指導意見》）精神，完善基本醫療保險待遇政策，結合我省實際，我局印發了《廣東省醫療保障局關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》（以下簡稱《通知》）�，F就有關內容解讀如下：

　　一、起草背景

　　2024年7月26日，國務院辦公廳印發《指導意見》，提出支持職工醫保個人賬戶的家庭共濟支付、建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制、建立待遇等待期調整機制等一系列完善政策措施。為落實國家有關文件精神，進一步健全我省基本醫療保險參保長效機制，出臺本《通知》。

　　二、主要內容

　　《通知》共三條內容。第一條明確了職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍。第二條明確了完善大病保險政策，鼓勵連續參保。第三條明確了建立待遇等待期調整機制。具體如下：

　�。ㄒ唬╆P于職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍。

　　明確了近親屬的范圍�！吨腥A人民共和國民法典》第一千零四十五條規定：“親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員”。因此，《通知》明確個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規定的費用。

　�。ǘ╆P于完善大病保險政策，鼓勵連續參保。

　　對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”；對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”。同時，我省根據《指導意見》精神，進一步明確兩項激勵額度可累加。

　　（三）關于建立待遇等待期調整機制。

　　《通知》建立的待遇等待期調整機制與《指導意見》保持一致，同時明確修復等待期的繳費標準按照當年參保地的個人繳費標準。

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